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王美玉指出，該院的緊急呼救警訊系統設備老舊、管理落伍，延誤李生送醫契機，事發時僅因李生收封時未將飲料拿回舍房，便遭被該舍房較資深、擔任房長的洪生以徒手捶打胸口5拳處罰致死亡；案發後，卻因執勤管理員、警示燈故障、報告燈位置不良等因素延誤送醫契機。

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此外，事發後遭毆致死的李生在當晚19時40分經醫院宣告急救無效後，彰化少輔院卻遲至21時2分始通報警察機關，明顯延遲報案，警方到場後欲對學生調查及製作筆錄，該院卻錯誤引據法律，以「感化

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教育少年有監獄行刑法」適用問題為由限制警方偵辦，致封鎖管制現場、製作筆錄等重大刑案標準作業程序難以實踐。

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戒護人力1比187 管理人力吃緊

王美玉指出，本案還有「未正視少年法院、法庭先議權」的問題，並潛藏收容學生有「老鳥可以欺負菜鳥」、「資深可以管理資淺同學」問題。此外，案發後，彰化少輔院隨即以「簽巡時間未符實際」為由處值班之孫姓管理員申誡，然而調查發現，孫姓管理員被懲處事由顯與本案事實無關，矯正署允應督導彰化少輔院重新檢討責任歸屬並核定適當之議處名單。

王美玉也直指彰化少輔院有戒護人力不足問題，強調收容少年與成年犯不同，往往容易集體鼓譟致造成失序行為，但彰化少輔院夜間值勤人力與收容

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學生人數比，約為1比

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187人，管理人力吃緊，認為矯正署應衡酌監所人力，督導改善該院戒護人力不足問題。

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署彰化少輔院日前爆5拳毆打致死案，監察院司法及獄政委員會、內政及少數民族委員會聯席會議於18日通過監委王美玉之調查報告及糾正案，糾正彰化少輔院。糾正案指出，該院延誤送醫時機，更錯誤引用法律限制警方偵辦，違失情節嚴重。

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